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INFORME DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS (MALESTARES) DE LOS MEDICAMENTOS
Fecha de actualización del formato: Abril 2013
Persona que llena el formato:
1. DATOS DEL PACIENTE
* Iniciales del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
FemeninoMasculino
Estatura (cm):
Peso (Kg.):
Diagnóstico Médico:
2. DATOS DEL MALESTAR
* Fecha de Inicio del Malestar:
Continúa con el malestar:
No
* Descripción del Malestar:
Consecuencia del Malestar:
* Sustancia Activa:
Nombre Comercial:
Número de Lote:
Fecha de caducidad:
Cantidad consumida:
Unidades:
Frecuencia:
Vía de administración:
Motivo por el cual consumió el medicamento:
* Fecha de Inicio del Consumo del Medicamento:
Continúa tomando el medicamento:
No
¿Dejó de utilizar el medicamento?
No
¿Desapareció el malestar al suspender el medicamento?
No
¿Se consumió nuevamente el medicamento?
No
¿Se presentó el malestar después de consumir el medicamento nuevamente?
No
¿Le indicaron algún medicamento para disminuir o eliminar el malestar?
Sí ¿Cual?No
4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR
Medicamento
Dosis
Via Administración
Fecha de Inicio
Fecha de Termino
Motivo Prescripción
5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS CIRUGÍAS EMBARAZO
Otras enfermedades, alergias cirugías embarazos:
6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE (PARA FINES DE CONTINUAR CON LA INVESTIGACION)
Dirección:
Teléfono:
* Correo electrónico:
* Información Obligatoria
GRUPO ZEYCO Oficina Matriz
Camino a Sta. Ana Tepetitlán No. 2230
Santa Ana Tepetitlán
Zapopan, Jalisco, C.P. 45230 México
Tel/Fax: +52 (33) 3208-3800


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